Etude ostéopathie et obésite (n°4) : L'ostéopathe et la personne obèse, un duo thérapeutique gagnant

L'obésité ? Face à l’ampleur grandissante de ce problème de société, l'ostéopathe pourrait participer de plus en plus à la prise en charge de la personne obèse. Conscient de ses atouts, l’ostéopathe pourrait même y jouer un rôle stratégique. Notre étude réalisée avec une clinique de rééducation spécialisée pour les personnes obèses tend à montrer son rôle stratégique. 

Partie n°4 : L'ostéopathe et le patient obèse, un duo thérapeutique gagnant

L’ostéopathe et le patient obèse

La personne obèse ne consulte pas l’ostéopathe pour maigrir, mais pour ses douleurs ostéo articulaires principalement. 

L’ostéopathe peut, lorsque c’est effectivement le cas, relier son symptôme à sa maladie ; il faut par exemple lui expliquer simplement que le surpoids engendre des douleurs en augmentant les contraintes articulaires et discales, et qu’il crée aussi de véritables distensions tissulaires. Dans sa pratique quotidienne, l’ostéopathe doit tenir un discours clair et non culpabilisant devant une personne obèse (à moduler bien sûr selon le stade de gravité de la maladie) qui pourra lui faire admettre la nécessité d’une prise en charge globale, même si elle lui a déjà été conseillée. 

Notons qu’ un amaigrissement de quelques kilos suffit à améliorer considérablement la sensibilité à l’insuline et les facteurs de risque vasculaire et thrombogène. A ce titre, l’efficacité en terme de prévention est plus encourageante que la modification esthétique moins apparente. Le patient doit en être informé.

L’ostéopathe doit rechercher durant son anamnèse, des symptômes évoquant l’apparition, voire l’évolution d’une des nombreuses complications liées à l’obésité. Une bonne connaissance physiopathologique des complications de l’obésité semble être nécessaire pour pouvoir les diagnostiquer, notamment devant des signes parfois peu spécifiques (toux chronique, douleur vague de l’hypochondre droit, asthénie chronique, troubles de l’humeur, arthralgie…). Les douleurs thoraciques, particulièrement, peuvent être sujettes à de nombreuses difficultés dans l’interprétation des signes cliniques.

D’un point du vue pratique, nous nous devons d’être particulièrement attentifs et à l’écoute du patient. 

Les retentissements fonctionnels chez les obèses sont très différents d’un sujet à l’autre. Ainsi, une personne obèse peut être active, même sportive, alors qu’une autre du même âge et du même poids ne pourra pas rester allongée sur notre table, et difficilement assise ; cette personne se décrira d’elle-même comme handicapée. Cette différence est souvent corrélée avec l’histoire pondérale du patient : une obésité qui est apparue dès l’enfance, associée à une certaine hygiène de vie, parait moins traumatisante d’un point de vue psychique et physique par rapport à une obésité consécutive à un évènement, ou une situation mal supportée.

Réflexion sur le traitement ostéopathique chez la personne obèse

L’adaptation du praticien pendant le traitement est essentielle. Dès l’anamnèse, l’importance de l’écoute (pour une bonne compréhension des répercussions pathologiques de l’obésité notamment, mais aussi pour le patient lui-même dans une approche plus psychologique) nous oblige à dépasser le temps « scolairement » autorisé. Nous pouvons y remédier en finissant la discussion sur la table.

Certains patients obèses sont parfois incapables de rester en décubitus, obligeant l’ostéopathe à imaginer parfois de nouvelles positions de traitement.

Leur profil psychologique est souvent fragile, ils sont à « fleur de peau », et paraissent sensibles, particulièrement lors du traitement de la face antérieure du thorax et du diaphragme ; ces zones dites « émotionnelles » peuvent libérer des tensions intérieures, le praticien peut l’y emmener mais doit aussi connaître ses limites.

Les patients obèses apparaissent hyperalgiques ; il existe un abaissement du seuil nociceptif avec hypersensibilité à la douleur, qui serait la conséquence d’un dérèglement du système des endorphines et pourrait expliquer la fréquence des phénomènes douloureux chez les obèses.

La réalisation de certains tests et techniques sont parfois compliqués d’exécution du fait de la masse adipeuse ; là encore, l’adaptation du praticien est importante ; mais celle peut-être la plus inattendue et la plus contraignante, est celle de l’adaptation du praticien face à la fatigabilité parfois extrême du patient obèse. Elle peut nous obliger à suspendre voir interrompre la séance.

Cette considération peut nous conduire à réfléchir sur le traitement effectué. En effet il est apparu qu’il était physiquement difficile pour le patient de recevoir un traitement trop long (pas plus de 20 minutes), ou demandant trop d’efforts, notamment lors de techniques d’énergie musculaire.

Le traitement complet de la cage thoracique (plèvre, muscles, cadre osseux, diaphragmes), est intéressant sur l’aspect théorique mais peut se montrer trop contraignant physiquement pour le patient, et peut-être pas très judicieux dans notre stratégie thérapeutique.

Nous ne pouvons pas espérer pouvoir remplir systématiquement notre objectif thérapeutique en une séance, et nous devons à ce titre accepter une hiérarchisation des dysfonctions par rapport à leur (éventuel) traitement sur un moyen terme (sur plusieurs séances) ; il est de toute façon admis dans notre logique ostéopathique que notre traitement ne se résume pas au traitement immédiat de toutes les dysfonctions trouvées, mais doit plutôt se concevoir comme une stratégie thérapeutique nécessitant parfois plusieurs séances.

Exemple de traitement ostéopathique chez la personne obèse

Une première séance pourrait se consacrer au travail du contenant thoracique, à l’ensemble du cadre osseux (comme le concevait A.T. Still) ainsi qu’à un travail de synchronisation du système crânio-sacré afin de replacer le patient dans une position de relative neutralité.

La deuxième séance aurait alors pour but de lever le plus d’adhérence possible au niveau thoracique en équilibrant le diaphragme thoracique supérieur, le diaphragme thoraco-abdominal et en travaillant sur les différentes adhérences thoraciques observées. L’intégration du troisième diaphragme, le diaphragme pelvien est essentiel à la répartition et à l’équilibre des pressions ; il est aussi important dans la prise en charge des problèmes circulatoires des personnes obèses ( jambes lourdes, hémorroïdes) mais aussi concernant l’incontinence d’effort.

Dans le cas de lombalgie, un traitement fascial de type Chila peut suivre à l’équilibration des trois diaphragmes.

D’éventuelles autres séances pourraient utiliser de manière plus adéquate un travail actif sur la respiration (avec une coopération respiratoire).

Le travail d’équilibre des pressions pourrait impliquer un travail membranaire, et notamment la tente du cerveau et du cervelet, qui sont des diaphragmes transversaux ; le traitement des dysfonctions crâniennes, impliquées dans le mécanisme crânio-sacré, pourrait jouer un rôle intéressant chez les personnes obèses, lorsque leurs fréquentes céphalées est souvent corrélée à une augmentation de pression du liquide céphalo rachidien.

N’oublions pas qu’une séance d’ostéopathie, peut être l’occasion, particulièrement chez la personne obèse, de participer à la découverte de son corps, de ses postures, de sa respiration, de ses mouvements qui permettent une meilleure connaissance et une affirmation de soi.

L’ostéopathe au sein d’un groupe interdisciplinaire

Pour bien comprendre dans quel cercle vicieux peuvent se trouver les personnes obèses, prenons l’exemple d’une personne présentant une obésité sévère et motivée à l’idée de perdre du poids ; elle a entendu parler des bienfaits de l’exercice physique et part faire un petit jogging. Au bout de 5 minutes, trop essoufflée, elle décide d’arrêter. Elle n’a d’une part pas suivi de programme physique adapté, cet effort était trop brutal pour elle ; d’autre part, elle a eu du mal à respirer, sa cage thoracique a perdu son élasticité entrainant une diminution de l’amplitude respiratoire, elle s’est rapidement essoufflée. De plus, son genou lui était trop douloureux. A cet effort succédera une crise d’asthme. Cette personne rentre chez elle, abattue par cet échec et par les moqueries des enfants, où pour se consoler elle fera une nouvelle crise alimentaire compulsive (boulimie).

On comprend au travers de cet exemple caricatural l’aspect multifactoriel de cette maladie, et la nécessité d’une prise en charge non pas unidirectionnelle, mais interdisciplinaire.

Les cliniques spécialisées ont bien compris l’aspect multifactoriel de cette maladie, et proposent au sein de leur structure l’accès à de nombreux professionnels de santé.

L’ostéopathe, vis-à-vis de son patient obèse, se doit de rentrer dans une prise en charge globale dans une maladie aussi vaste qu’est l’obésité, en se proposant comme une nouvelle fenêtre ouverte sur la voie de la guérison. Il doit en cela prendre connaissance de l’axe de traitement en cours, et le prendre en considération pour répondre aux mêmes objectifs visés par l’équipe médicale. Afin de se proposer comme une nouvelle pièce du puzzle, l’ostéopathe doit pour cela attentivement observer les autres pièces pour se trouver à sa juste place, mais aussi pour mieux observer le tableau final qui se dessine (l’ évolution thérapeutique se situe à plusieurs niveaux).

Par exemple, il semble important pour l’ostéopathe, suite à une gastroplastie de son patient, de connaitre les grandes lignes de l’intervention chirurgicale qui pourront l’aiguiller, voire le conforter dans son diagnostic (par exemple, une incision du petit épiplon provoquant une adhérence, un hypofonctionnement du foie etc....).

La prise en charge de la personne obèse par l’ostéopathe signifie donc une rigueur dans la connaissance du suivi de cette personne, de ses antécédents, de son dossier médical (anévrysme, diabète, chirurgie cardiaque, gastroplastie…), ses principaux axes d’éducation thérapeutique (basé davantage sur l’activité sportive, le comportement alimentaire…).

Perspectives

Si le traitement ostéopathique du patient obèse pourrait lui apporter apporter un bénéfice (respiratoire, soulagement,…) il reste à savoir dans quels contextes nous pourrions l’utiliser à bon escient.

L’obésité entraîne des altérations fonctionnelles touchant à peu près tous les organes, au premier rang desquels on trouve le système respiratoire dont l’atteinte est quasi constante, y compris pour des obésités modérées.

L’importance des altérations respiratoires des patients obèses justifie une réflexion sur les modalités d’action permettant de diminuer le risque de complications, en insistant sur l’optimisation de la ventilation périopératoire. 

Si nous estimons bien agir sur cette optimisation de la capacité ventilatoire, nous ne sommes pas en mesure d’apprécier l’incidence d’un traitement ostéopathique préopératoire ; il semble en tout cas illusoire de pouvoir se substituer aux techniques de ventilation assistée. Toutefois, en prévision d’une intervention chirurgicale, nous pourrions travailler sur le terrain respiratoire du patient obèse, comme nous pourrions le faire chez une femme enceinte en prévision de l’accouchement, voire chez une femme en prévision d’une grossesse (intégrité du bassin, du diaphragme pelvien). Il pourrait être alors intéressant d’observer les répercussions en termes de fréquence ou de gravité des complications post opératoires.

L’intervention postopératoire ostéopathique pourrait être basée sur des principes de relâchements fasciaux, afin de relâcher les grosses tensions souvent à l’origine de douleurs postopératoires.

Un autre contexte serait celui de la prise en charge des sportifs obèses, qui constituent certes une population réduite, mais qui néanmoins mérite notre attention par les énormes contraintes biomécaniques exercées durant un sport tel que les sports de lancer (poids, disque, marteau), le sumo, l’haltérophilie, la boxe. Ils seront parfois considérés comme obèses par rapport à leur IMC, sans pour autant avoir le profil adipeux d’une personne obèse non sportive (la masse musculaire « faussant » cet indice, aléatoire, comme nous l’avons déjà vu). Il conviendrait donc en premier lieu, dans le cadre d’une étude du sujet obèse sportif, de redéfinir de manière plus adéquate l’obésité au sein du milieu sportif.

Nous pourrions alors nous demander si dans notre même objectif d’amélioration des capacités ventilatoires, nous pourrions obtenir des résultats positifs en terme de performance sportive.

Un autre contexte, celui de l’obésité chez l’enfant, n’a pas été abordé dans notre étude dans la mesure où l’obésité infantile mérite une réflexion particulière dans son approche. Cette population concernée est cette fois beaucoup plus large : selon les résultats de l'étude nationale nutrition santé 2006, réalisée par l'Unité de Surveillance et d'Epidémiologie Nutritionnelle, 21,5% des enfants seraient obèses ou en surpoids.

L'obésité infantile entraîne des conséquences graves sur la santé, notamment rhumatologiques, pneumologiques, psychologiques et métaboliques. Elle est directement à l'origine de cas de diabète de type 2 chez des jeunes, une forme de diabète jusqu'alors connue uniquement chez des adultes.

Sa prise en charge précoce serait donc particulièrement importante, et nécessiterait une étude à part entière.

Quoiqu’il en soit, devant cette situation pathologique touchant près de six millions de personnes en France, et en constante augmentation, nous y serons forcément confronté un jour ou l’autre. Nous nous devons donc d’adopter une position claire ; cette situation ne peut être limitée à une prise en charge unidirectionnelle.

Substituer à la notion de retour à un poids idéal théorique la prévention et la prise en charge des complications, en même temps que des objectifs pondéraux réalistes, est une première étape importante pour améliorer la réponse médicale face à ce qui est une maladie chronique invalidante.