Pourquoi la névralgie pudendale est-elle si douloureuse et si invalidante ?

La névralgie pudendale est une affection neurologique touchant un nerf qui se trouve dans la région profonde du bassin, elle affecte environ 3 % de la population. 

Elle se déclare surtout entre 30 et 60 ans, notamment souvent chez les cyclistes ou les femmes après un accouchement, et se caractérise toujours par des douleurs intenses dues à l'irritation d'un nerf présent dans le bassin : le nerf pudendal. La névralgie pudendale peut être due à une pathologie spécifique venant comprimer le nerf (tumeur, pathologie inflammatoire). Mais le plus souvent, la cause de la névralgie pudendale n'est pas clairement identifiée ; l'ostéopathe pourra observer un dysfonctionnement musculo-squelettique au niveau du bassin et/ou du petit bassin. Dans ce cas de figure (le plus fréquent), aucune pathologie sous-jacente n'explique cette névralgie pudendale. 

Cette pathologie provoque une douleur neuropathique qui concerne le territoire du nerf pudendal qui innerve la région pelvienne, entre les organes génitaux et l'anus. 

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Pourquoi cette pathologie est-elle à ce point handicapante et particulièrement douloureuse ? 

1 - Parce qu’il s’agit d’une douleur de type neuropathique : 

En effet dans la névralgie pudendale, le nerf pudendal est comprimé et/ou irrité, les douleurs sont donc de type neuropathique et ce sont des douleurs très intenses, bien plus que celles qui sont de type mécanique ou inflammatoire (par excès de nociception). En effet ce ne sont pas de simples douleurs, aggravées au mouvement et soulagées par le repos et/ou les antalgiques ou anti-inflammatoires. 

Ce sont des douleurs continues à type de brulure, de chaleur, de serrement en étau, ou de froid très douloureux, parfois il s’agit de douleurs lancinantes. Ce fond douloureux continue et permanent est accompagné de douleurs fulgurantes spontanées telles que des décharges électriques, des coups de couteau, ou des douleurs en éclair. 

A cela s’ajoute généralement des troubles de la sensibilité comme des fourmillements ou des picotements, les patients peuvent également ressentir comme des piqures, et/ou des démangeaisons.

Contrairement aux douleurs mécaniques ou inflammatoires qui sont calmées par le repos, les douleurs de type neuropathique sont, elles aggravées par le repos et sont bien souvent insoutenables car le patient tente sans succès de se soulager en changeant constamment de position. Les traitements médicamenteux sont beaucoup plus lourds et ne sont pas toujours efficaces. 

Il y a donc souvent une sensation de solitude pour le patient qui n’arrive pas à gérer ses douleurs, qui finissent par avoir un impact très important sur son moral. 

Un peu d'anatomie...

Le nerf pudendal est un nerf mixte composé de fibres nerveuses motrices, sensitives et végétatives, il provient de la moelle épinière et ses racines sacrées S2, S3, S4 émergent au niveau du sacrum, os du bassin. Les racines nerveuses sont plaquées en avant du muscle piriforme et se rejoignent pour former le nerf pudendal qui va ensuite quitter le bassin au travers de la grande échancrure sciatique, délimitée par le muscle piriforme en haut et l’épine sciatique en bas. 

Puis il s’introduit dans la pince constituée par le ligament sacro-épineux et sacro-tubéral et pénètre ensuite dans un canal fibreux, nommé canal d’Alcock (dédoublement du fascia du muscle obturateur interne et des fibres du prolongement falciforme du ligament sacro-tubéral). Ce nerf innerve le sphincter anal, le scrotum ou les grandes lèvres, une partie des muscles élévateurs de l'anus, le muscle pubo-coccygien, les muscles ischio- et bulbo-caverneux, le bulbe du pénis, le clitoris chez la femme et la verge chez l’homme.

Il a un rôle dans le mécanisme de l’érection par l’intermédiaire des muscles ischio- et bulbo-caverneux et dans la continence urinaire et anale : il transmet la sensation du besoin d’uriner et innerve notamment les sphincters de l’anus. 

De par leur rapport de proximité, plusieurs structures anatomiques peuvent exercer une contrainte mécanique sur le nerf pudendal au cours de son trajet, et ainsi déclencher des douleurs de type neuropathique comme nous les avons évoquées précédemment. Parmi ces éléments, on trouve :  les vertèbres lombaires et le sacrum, le muscle piriforme, la fosse infra-piriforme et ischio-rectale, la pince formée par le ligament sacro-tubéral et le ligament sacro-épineux, ainsi que le Canal d'Alcock.

2 - Parce que la zone douloureuse est vaste et presque jamais bien définie, et que son territoire s’agrandit petit à petit lors de l’évolution de la pathologie… 

En effet les zones possiblement douloureuses sont nombreuses du fait de l’origine nerveuse de la douleur. 

Les fibres du nerf pudendal peuvent être soumises à des contraintes tout au long de leur cheminement en partant de la substance grise de la moelle S2 - S4, en suivant la voie des racines ventrales de la moelle, puis celle des racines de la queue de cheval, passant ensuite par les trous sacrés pour donner le nerf pudendal. Il ira jusqu'aux muscles du plancher pelvien. Les racines nerveuses (S2, S3, S4), les nerfs spinaux (queue de cheval = filum terminal) et les nerfs périphériques (nerf pudendal) sont les éléments d'une même fibre nerveuse. De ce fait, une atteinte à n’importe quel endroit fragilise la fibre dans toute sa longueur et la rend plus sensible aux agressions extérieures potentielles. 

Alors, les structures innervées par cette fibre recevront un message erroné se traduisant par des douleurs ou des troubles neurologiques au niveau des organes. La région d’expression de la douleur n’est donc pas nécessairement celle qui souffre car le message douloureux véhiculé par le nerf se poursuivra tout au long de son trajet. 

Puis, il s’agit petit à petit de tout un segment de moelle atteint.

En effet nous rentrons ensuite dans un cercle vicieux, plus le nerf apporte un message douloureux, plus les structures innervées se contractent, plus le nerf est comprimé et ainsi de suite. 

Au fur et à mesure du temps, le système s’épuise et la surcharge de messages douloureux est de plus en plus importante. Cette surcharge apportée par un nerf puis une racine sensitive à un niveau médullaire peut générer l’irritation des autres nerfs à proximité et rendre tout l’étage médullaire hypersensible. 

Le nerf pudendal est en relation avec les étages médullaires S2-S3-S4, qui gèrent les informations neurologiques au niveau :

• Osseux : du sacrum et du pubis.
• Cutané : Peau au niveau du pourtour du pli inter-fessier, toute la région périnéale et une bande de peau descendant en arrière de la cuisse et de la jambe jusqu’au talon. 
• Musculaire : tous les muscles qui soutiennent le rectum, ceux qui assurent la continence volontaire de la vessie et de l’anus, les muscles du périnée, ceux qui assurent la turgescence du pénis et du clitoris, les muscles profonds de l’articulation de la hanche.
• Viscérale : rectum, vessie, utérus, prostate, trompes et ovaires, urètre.
• Vasculaire : globalement tous les vaisseaux situés en périphérie de tous les éléments cités

Ainsi, tous ces éléments peuvent être irrités lors d’une névralgie pudendale, d’où un territoire douloureux important, mal défini, et grandissant avec le temps, soit : 

• Des douleurs neuropathiques dans la fesse, au niveau de l’anus, au niveau du périnée, et dans le clitoris ou la verge.
• Des douleurs neuropathiques ischiatiques
• Des sensations de brûlure anale, périnéale, inguinale, urétrale, ou au niveau du clitoris/pénis
• Une impression de rétrécissement, de contraction, de spasme, de torsion, de déchirure anale, rectale ou pelvienne
• Une hyperesthésie, ou des dysesthésies +/- diffuses (hypersensibilité ou sensations anormales) 
• Des douleurs au cours de l'éjaculation chez l’homme
• Une dyspareunie profonde chez la femme (douleurs au rapport) 
• Une sensation de lourdeur pelvienne

3 - Parce que les douleurs sont presque toujours accompagnées de troubles nerveux au niveau des organes du petit bassin, ici très gênants au quotidien : 

Comme nous l’avons vu précédemment, les structures innervées par les étages médullaires S2 S3 et S4 peuvent être stimulées par un message nerveux erroné. Nous avons vu que ces étages gèrent notamment les informations au niveau de la continence urinaire et fécale et au niveau de l’érection, entre autres. Les douleurs en rapport avec ce nerf pudendal peuvent donc être accompagnées de troubles urinaires, fécaux ou sexuels, comme :

• Sensation de corps étranger intra-rectal
• Sensation de faux besoins de défécation
• Dysfonction érectile
• Dyspareunie profonde
• Douleur au cours de l'éjaculation 
• Pollakiurie (envies fréquentes d'uriner)
• Dysurie (difficulté à uriner)
• Constipation
• Syndrome d'hyperexcitabilité sexuelle spontanée

Un retentissement physique et psychique important

De ce fait, cette pathologie est très invalidante au quotidien car les douleurs sont de type neuropathique (intenses, permanentes, avec des poussées paroxystiques), élargies à une zone très vaste, et accompagnées de troubles neurologiques au niveau des organes du petit bassin. Elles ont un énorme impact sur la qualité de vie des patients : comme elles sont particulièrement intenses en position assise, il devient impossible pour certains d'aller au travail ou d'avoir une vie sociale… 

Les patients restent souvent seuls face à leurs douleurs car le temps de diagnostic est généralement long. Le fait qu’elles soient accompagnées de troubles importants et particulièrement handicapants au quotidien provoque parfois même une profonde dépression chez les patients. 

Devant toute forme de névralgie pudendale, nous vous orientons donc vers un thérapeute compétent dans ce domaine, un neurologue ou un ostéopathe en première intention. Bon courage à tous. 

Pour consulter un ostéopathe spécialisé sur la névralgie pudendale proche de chez vous, vous pouvez nous écrire, nous vous répondrons avec plaisir. 

Cet article est écrit par Marie RAYBAUD, Ostéopathe à Cannes et alentours (St Tropez...)