Etude ostéopathie et obésite (n°3) : L'ostéopathe permet une évolution favorable de la fonction ventilatoire

L'obésité ? Face à l’ampleur grandissante de ce problème de société, l'ostéopathe pourrait participer de plus en plus à la prise en charge de la personne obèse. Conscient de ses atouts, l’ostéopathe pourrait même y jouer un rôle stratégique. Notre étude réalisée avec une clinique de rééducation spécialisée pour les personnes obèses tend à montrer son rôle stratégique.

Partie n° 3 : L'ostéopathe permet une évolution favorable de la fonction ventilatoire 

Analyse des résultats

• Questionnaires

Seul un cinquième de la population étudiée déclare ne pas connaître l’ostéopathie, ou très approximativement. Si les 80% restants déclarent connaître l’ostéopathie, la moitié de cette population là semble toujours en avoir une connaissance assez floue. Dans 40% des cas, les patients obèses se déclarent insuffisamment informés.

Cette méconnaissance relative observée concernant l’ostéopathie pourrait s’expliquer par deux phénomènes ; tout d’abord, par l’inexistence actuelle de l’ostéopathe au sein du cercle multi-disciplinaire impliqué dans le traitement de l’obésité.

Ensuite, les patients obèses présentent souvent une attitude résignée, fataliste (« il n’y a rien à y faire, à part maigrir ») ; cela ne les encourage pas à pousser la porte de l’ostéopathe .

Pourtant, après une explication simple des différents mécanismes impliqués dans l’obésité, et leur prise en charge par l’ostéopathe, 73% des patients pensent que l’ostéopathie puisse jouer un rôle dans l’évolution de leur obésité. A ce niveau, il est important d’expliquer au patient que nous ne « guérissons » pas l’obésité, nous donnons simplement un coup de pouce (aisance respiratoire par exemple, qui leur permettrait de reprendre une activité physique dans de meilleures conditions) : l’implication du patient est donc essentielle.

• Diagnostic ostéopathique

Dans notre approche philosophique de l’ostéopathie, nous gardons une approche holistique du corps humain ; le patient obèse doit, avant d’être vu comme un obèse, être vu comme un patient. C’est pour cela que nous ne devons pas nous enfermer dans un protocole de traitement spécifique, car chaque traitement est différent. Nous pouvons, en prenons en compte cette considération, proposer certaines orientations (à partir des observations issues du traitement), d’une part dans le choix des techniques utilisées, d’autre part concernant les axes de traitement qui sembleraient cohérents.

Notre travail ostéopathique s’est attaché en premier lieu à retrouver une bonne synchronisation crânio-sacrée ; l’occiput se retrouve souvent en dysfonction de flexion. Il est important de retrouver une bonne fluctuation du liquide céphalo rachidien ; sa fluctuation transversale est augmentée par la technique de compression du 4^ème ventricule et permet sa propagation dans le corps, le métabolisme cellulaire, et stimule ainsi la vitalité de l’organisme. Il est aussi intéressant de vérifier une bonne fonction de l’occiput par rapport à sa proximité avec les centres respiratoires.

Il apparait une localisation importante des dysfonctions au niveau du diaphragme thoracique supérieur. Notre approche initiale axée sur la cage thoracique a souvent conduit à un traitement de cette région (A.T. Still insistait, nous l’avons vu, sur le traitement de la charpente de ce diaphragme thoracique supérieur chez la personne obèse).

Il est fréquemment apparu des fixations de la cage thoracique au niveau des culs-de-sac inférieurs, du sternum, des articulation chondro-sternales, ainsi qu’au niveau de la colonne thoracique, sans toutefois pouvoir dégager une récurrence de ces dysfonctions, à l’exception de l’ articulations chondro-sternale, en subluxation antérieure, mais sans individualiser un niveau costal précis.

Le traitement du diaphragme thoraco-abdominal est apparu comme la phase la plus critique du traitement. Précédé d’une palpation de l’aorte abdominale (test d’exclusion), qui s’avère souvent difficile, son traitement s’appuie sur une bonne coopération respiratoire du patient ; des exercices respiratoires proprioceptifs simples préalables étaient souvent nécessaires pour obtenir une coopération satisfaisante. La technique dite du « lift diaphragmatique » (étirement du diaphragme par l’intermédiaire des côtes inférieures) se montre peu appropriée au sujet obèse, préférant des techniques fasciales.

La sphère viscérale a révélé des dysfonctions centrées autour de l’estomac (ligament gastro colique, petit épiplon, ligament gastro-phrénique, hernies hiatales par glissement chez deux patients), mais aussi autour du côlon descendant et du sigmoïde (racines du sigmoïde, Fascia de Toldt).

Le foie déborde souvent largement du gril costal (hépatomégalie).

Les lombalgies basses correspondaient à une rigidification de la colonne lombaire, avec parfois des dysfonctions lombaires au niveau de la quatrième ou cinquième vertèbre lombaire.

• Observation posturale

Nous avons remarqué une nette prédominance d’un déséquilibre postural chez les personnes obèses ; elles présentent un déplacement antérieur du centre de gravité avec un plan scapulaire antérieur et un dos plat.

Ce déséquilibre est responsable de contraintes importantes à différents niveaux.

Il existe au niveau lombaire une fausse hyperlordose liée au plan scapulaire antérieur avec une attitude spondylolisthésique.

Les dernières pièces vertébrales sont ainsi soumises à des forces énormes de compression et translation antérieure ; les muscles paravertébraux lombaires se contractent en permanence pour compenser le déséquilibre antérieur du buste, aggravant encore les contraintes à ce niveau. Les articulations se déforment, s’épaississent et se surchargent d’arthrose.

Selon B. Bricot, la classique douleur lombaire « en barre » serait ainsi la conséquence d’une néo articulation articulo-isthmique (articulation pathologique qui n’existe pas à l’état normal). Les articulaires enserrent en tenaille la zone isthmique qui s’amincit et se densifie, créant cette nouvelle articulation entre la pointe émoussée de l’articulaire et la zone isthmique amincie.

Les remaniements articulaires et capsulaires provoquées par ces contraintes anormales provoquent un verrouillage musculaire. Sur le plan clinique, ce phénomène physiopathologique se traduit par des lombalgies, raideurs et contractures.

La symptomatologie de ce déséquilibre postural est étagée :

- tensions cervico-dorsales

- douleurs « en barre » lombaire basse

- douleurs trochantériennes éventuelles (tension du moyen fessier)

- douleur au niveau de la patte d’oie (tension compensatoire)

- douleurs des mollets

- douleurs plantaires et « déchaussement » des têtes métatarsiennes

- griffe des orteils ; ils constituent le dernier élément antigravitaire, ils agrippent le sol (tension excessive sur l’avant pied).

Nous avons bien observé la plupart de ces symptômes, regroupés dans le graphique intitulé « douleurs musculo-squelettiques ».

Ce déséquilibre correspond à différents dérèglements du système postural faisant intervenir un ou plusieurs capteurs souvent de façon associée : les anomalies podales sont les principaux facteurs de décompensation dans le sens antéro-postérieur ; les deux autres capteurs qui décompensent plus particulièrement le plan antéro postérieur sont l’appareil manducateur (appareil stomatognatique élargi à la déglutition et la ventilation) et la peau (cicatrices antérieures particulièrement). Il s’agit de déterminer alors ce qui revient à chacun d’entre eux.

• Les cicatrices pathologiques :

« Ce qu’il y a de plus profond chez l’Homme, c’est la peau », P.Eluard

Nous avons souvent retrouvé des cicatrices antérieures chez les patients obèses traités (7 patients) occasionnées par diverses opérations : appendicectomie (2), thyroïdectomie (1), mammectomie (1), ablation de nodules hépatiques (1), hystérectomie (1), pose d’un anneau gastrique (1).

L’orifice d’un drain peut également laisser une cicatrice pathologique. Ces cicatrices provoquent un dérèglement postural par action sur les extérocepteurs cutanés ; toute cicatrice hypertrophique, rétractée ou chéloïde va étirer des extérocepteurs cutanés qui vont alors transmettre des informations, par l’intermédiaire des voies polysynaptiques, aux motoneurones qui augmentent le tonus musculaire afin de détendre la peau.

Il serait donc intéressant pour lever cet obstacle à la reprogrammation posturale de travailler la cicatrice, les adhérences qu’elle provoque, pour la rendre plus souple, moins hypertonique ou moins rétractée.

• Le capteur podal

Le dos plat avec plan scapulaire antérieur est associé au pied dit à « double composante ». Très fréquent, il n’est pas forcement pathologique dans sa statique, mais l’est systématiquement dans sa dynamique. Il est très difficile de savoir si ce pied est adaptatif ou causatif, probablement les deux dans un bon nombre de cas. Il est mis en évidence par l’étude de la marche en avant/arrière : le pied attaque le pas sur le bord externe du talon et s’effondre immédiatement en valgus.

• L’appareil manducateur

Notons simplement ici qu’outre des problèmes occlusaux, l’influence d’une déglutition primaire sur ce déséquilibre postural serait importante (pulsion de la langue vers l’avant).

• Evaluation du bénéfice respiratoire, et de sa portée sur l’exercice physique

La moyenne des mesures du débit expiratoire de pointe (Tableau n°1) nous indiquent une amélioration à l’issue de la deuxième mesure, soit une augmentation du débit de 41l/min. Cette augmentation signifie une amélioration de la fonction ventilatoire. Nous ne pouvons cependant pas confronter ces résultats avec un groupe témoin. Nous devons donc relativiser cette amélioration observée dans la mesure où nous pourrions penser que des patients non soumis à une séance ostéopathique, après 3 semaines de séjour dans une Clinique spécialisée, voient probablement de toute manière leur fonction respiratoire être plus performante. Nous aurions alors pu comparer si cette amélioration était comparable au groupe traité.

L’étude du test de marche de six minutes (Tableau n°2) nous permet de comparer l’amélioration de la distance parcourue entre un groupe traité en ostéopathie, et un groupe non traité (groupe témoin). Il apparait une amélioration nettement plus significative de la distance parcourue dans le groupe traité en ostéopathie. En effet, si le groupe témoin voit une augmentation de la distance parcourue de 30,5 mètres en moyenne, cette augmentation est de 58 mètres chez le groupe traité.

Cette amélioration est-elle pour autant révélatrice d’une plus grande facilité à la reprise d’une activité sportive ? Elle nous indique en tout cas une meilleure tolérance à l’effort à cet instant ; si de nombreux facteurs sont entrés en compte dans cette amélioration, le traitement ostéopathique semblerait y jouer également un rôle positif.

Pour autant, on ne peut pas connaitre l’influence de notre action sur la reprise de l’activité physique sur un long terme ; il est en effet question de motivation personnelle, encadrement post-séjour, emploi du temps adapté, mode de vie… Nous ne pouvons donc pas objectiver par cette étude le retentissement réel de l’ostéopathie sur l’activité sportive de la personne obèse ; à ce stade, nous pouvons simplement penser que nous pourrions donner un « élan » à la stratégie de rééducation sportive mise en place.

Les résultats concernant le débit expiratoire de pointe et le test de marche de six minutes ont été confrontés avec le type d’obésité du patient ainsi qu’avec l’IMC.

Nous avons ainsi observé (Graphique n°5) une amélioration du débit expiratoire de pointe plus marquée en cas d’obésité androïde (80l/min) ; ce cas ne concerne en réalité qu’un seul sujet, et nous devrions plutôt observer l’amélioration de ce sujet couplé à ceux qui présentent une obésité abdominale (amélioration de 50l/min), par rapport à une augmentation plus modérée en cas d’obésité de type gynoide (29l/min). Cette comparaison paraît en effet intéressante, et nous permettrait d’envisager que notre action soit plus efficace chez les personnes présentant une obésité de type androïde et abdominale. Ces morphotypes présentent une répartition de la masse adipeuse qui perturbe la fonction respiratoire (infiltration adipeuse au niveau diaphragmatique, thoracique, viscéral) ; nous aurions une action, non pas directement sur ces dépôts adipeux, mais sur ses conséquences : l’hypomobilité, et donc l’hypofonctionnement de la sphère thoracique notamment, occasionnent des adhérences, des fixations, que nous pouvons prendre en charge.

On pourrait expliquer ces résultats par le fait que toute perte de poids, même modeste, se fait prioritairement aux dépens du tissu adipeux périviscéral (viscères thoraciques et abdominaux), plus sensible à la lipolyse que les autres sites.

Nous avions déjà remarqué, concernant le trouble respiratoire restrictif chez l’obèse, que le type d’obésité jouait un rôle important dans les conséquences de l’obésité sur la fonction ventilatoire : l’obésité androïde entraîne une diminution plus importante du volume de réserve expiratoire, de la capacité vitale et de la capacité pulmonaire totale que l’obésité gynoïde. Il apparait donc bien encore ici une influence moins prononcée de l’obésité gynoide sur la sphère respiratoire, comparée à l’obésité de type androïde.

L’évolution du test de marche en fonction du type d’obésité (Graphique n°6) ne permet pas de montrer de réelles tendances ; en raison de sa faible représentativité, l’augmentation nette observée en cas d’obésité androïde n’a pas une grande valeur.

Lorsque que l’on compare ces données avec l’IMC (Graphique n°7), nous observons une amélioration croissante du débit expiratoire de pointe, le stade d’obésité morbide représentant le groupe où l’on trouve la plus nette progression (71l/min). Il apparait, à l’inverse, une légère diminution du débit expiratoire de pointe chez les sujets présentant une obésité modérée (-16l/min). Là encore, nous pourrions penser que chez les patients présentant une obésité morbide, la présence plus importante de masse adipeuse, potentiellement responsable d’un dysfonctionnement du complexe respiratoire, nous permet d’avoir une action plus efficace sur la fonction ventilatoire.

L’évolution du test de marche en fonction de l’IMC ne nous oriente pas vers une tendance particulière, les différents groupes étant à peu près équilibrés (60m, 50m, 59m).

Pour résumer cette étude du bénéfice respiratoire et de sa portée sur l’exercice physique, nous pouvons donc constater que la mesure du débit expiratoire de pointe (dans la mesure où nous n’avions pas de groupe témoin) nous a principalement servi à dégager des tendances concernant des groupes plus susceptible que d’autres à traduire notre action par une augmentation de ses capacités ventilatoires. Il est ainsi apparu que ces capacités là pourraient être améliorées plus préférentiellement chez les sujets présentant une obésité androïde, abdominale, et une obésité morbide (IMC>40).

L’évolution du test de marche n’a lui pas réussi à nous orienter vers de telles tendances. Pourtant, l’étude de ce test est peut être la plus significative dans notre propos sur l’intérêt de l’ostéopathie chez la personne obèse : 

nous avons pu, par une comparaison avec un groupe témoin, nous rendre compte d’une progression plus marquée de la distance parcourue, et donc d’une possible action positive de l’ostéopathe dans l’accompagnement de la personne obèse vers une meilleure acceptabilité de l’exercice physique.

Remarquons que nous n’avons pas pu établir de parallèle entre l’amélioration observée par le débit expiratoire de pointe, et le test de marche des six minutes : ces améliorations ne concernent pas forcement les mêmes sous-groupes.

• Nouveau confort

Les données présentes sont subjectives dans la mesure où elles sont basées sur le ressenti du patient, concernant des symptômes relativement vagues et peu quantifiables (essoufflement…). 

Pourtant, nous pouvons observer une tendance significative puisque 14 patients, sur les 15 traités, ont déclaré avoir constaté une évolution favorable en terme de confort concernant leur fonction ventilatoire. 

Ce nouveau confort, observé par les patients, pourrait hypothétiquement se traduire par un meilleur contrôle de leur respiration, une nouvelle tolérance à l’exercice physique, une évolution des douleurs thoraciques liées à l’effort, voire par un meilleur sommeil, et donc une meilleure forme physique.

Suite de l'étude : l'ostéopathe et la personne obèse, un duo thérapeutique gagnant