Pourquoi j'ai mal ? Les mécanismes de la douleur

Sensation désagréable, source d’inquiétude, symptôme d’une maladie, blocage… La douleur est un mot que nous utilisons souvent au quotidien. Dans son sens le plus largement partagé, il a une connotation négative. A quels égards devons nous cela ? De plus, les douleurs peuvent prendre des formes variées, de la crampe musculaire aux maux de tête, en passant par les douleurs à types de brûlure et les douleurs psychologiques. Comment alors définir la douleur ? Quels sont les mécanismes à son origine et pourquoi existent-ils ?

Qu’appelle-t-on une douleur ?

D’abord, notons que la douleur est indispensable à la survie, elle signale la présence d’une condition nocive pour l’organisme et donc assure une fonction de protection. La description de la douleur peut faciliter le traitement de la cause. De fait, elle est aussi subjective.

« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion. »

Définition de l’OMS par l’International Association Study of Pain

Cette définition souligne l’intrication étroite entre l’organicité d’une douleur et ses conséquences émotionnelles et affectives sur les réactions individuelles de chacun qui l’éprouve. Commençons par distinguer les douleurs aiguës des douleurs chroniques.

La douleur aiguë

Premièrement, la douleur aiguë, d’installation récente (apparue il y a moins de 3 mois). Elle peut être considérée comme un signal d’alarme utile. Elle provoque des réactions neurologiques (ex : augmentation du rythme cardiaque, sueur), musculaires, et comportementales. L’attention est entièrement mobilisée par la douleur. Tout l’individu va alors s’organiser pour essayer de s’y soustraire. Quand la lésion est guérie, le corps revient à son état initial. La finalité biologique des modifications induites par la douleur est de favoriser la guérison par un ajustement des réactions et des comportements.

La douleur chronique

Deuxièmement, si une douleur perdure plus de 3 mois, on parle alors de douleur chronique. Celle-ci est considérée alors comme inutile et destructrice. Toute stimulation douloureuse qui se prolonge va entraîner des modifications structurelles. Les réactions inflammatoires et les transformations tissulaires sont responsables de modifications du seuil de déclenchement de la douleur. La douleur prolongée va alors avoir une répercussion sur la vie de l’individu, pouvant aller jusqu’à entraîner des troubles de l’appétit, une perte du sommeil, envahir son univers affectif, impacter le quotidien avec des conséquences sociales, professionnelles et familiales. Elle diffuse ainsi dans les structures nerveuses jusqu’à occuper une place prépondérante.

Comment ressentons-nous la douleur ? Origine, transmission, modulation, intégration

A l’origine de la douleur : des récepteurs et des molécules chimiques

→ les nocicepteurs

Il n’existe pas de structures spécifiques individualisées pour capter la douleur. Il n’y a pas de vraie structure réceptrice à la douleur. Les nocicepteurs sont des terminaisons libres de neurones (dendrites), très nombreuses, arborisées dans les tissus cutanés et musculaires ainsi que dans les parois viscérales. On peut distinguer les nocicepteurs cutanés (dans la peau) des nocicepteurs profonds.

→ les substances algogènes

Au-delà des nocicepteurs, il existe une quantité importante de substances et médiateurs chimiques présents à la genèse de la douleur, on parle de substances chimiques algogènes. Leur rôle ? Amplifier, prolonger et réguler l’activation des nocicepteurs. Après le stimulus douloureux, il y a production d’un grand nombre de médiateurs chimiques, directement ou indirectement, contribuant à la sensibilisation des fibres nerveuses périphériques. Ces médiateurs sont si nombreux qu’on parle de soupe inflammatoire. Les cellules principales qui libèrent ces substances sont les mastocytes, les plaquettes du sang, et les dendrites mêmes de certains neurones.

Transmission, modulation et intégration par le système nerveux

Des nerfs du système nerveux périphérique…

Après activation des nocicepteurs, et sa prolongation ou non par les substances algogènes, le message est véhiculé via les nerfs périphériques, des câbles qui s’étendent des parties les plus extrêmes du corps jusqu’à la moelle épinière de la colonne vertébrale. C’est alors dans la moelle épinière que le message subit un premier traitement. Particularité remarquable, les signaux provenant des nocicepteurs peuvent être transmis par deux types de fibres distincts, de petit calibre. Schématiquement ces deux types de fibres permettent de distinguer deux types de douleur.

• La douleur rapide apparaît dans le dixième de seconde qui suit l’application du stimulus, par exemple une piqûre d’aiguille au bout du doigt.
• La douleur lente apparaît au moins une seconde après l’application du stimulus, augmentant graduellement dans les secondes ou les minutes qui suivent, que l’on songe à la sensation lorsqu’on touche un objet trop chaud, par exemple.

… à la moelle épinière, système nerveux central…

Deux voies ascendantes de la moelle épinière vers le cerveau sont alors impliquées dans la transmission de la douleur, suivant les deux types de fibres acheminant la douleur (lentes ou rapides). Fait remarquable, les faisceaux de fibres droit et gauche du corps vont se croiser (on parle de décussation). La conséquence fonctionnelle de ce croisement anatomique est que le cerveau droit reçoit et perçoit les informations douloureuses provenant de l’hémicorps gauche et inversement !

… jusqu’au cerveau pour analyse et génération de la douleur à proprement parler

Au centre du cerveau, le thalamus est le chef d’orchestre en ce qui concerne le traitement des signaux douloureux. Il s’attèle avec intensité dans l’analyse des signaux nociceptifs reçus du corps. Toutefois, il n’a pas l’exclusivité sur ces fibres. En effet, si les fibres du premier type qui acheminent la douleur rapide prennent relai dans la moelle jusqu’au thalamus, ce n’est pas le cas des fibres du deuxième type, lentes, qui elles prennent relai ailleurs dans le cerveau, dans le système limbique, structure du cerveau en lien avec les émotions. Cela implique schématiquement que la capacité de discrimination topographique et qualitative de la douleur rapide n’est pas partagée par les autres fibres lentes, pour lesquelles les douleurs restent structurellement diffuses et mal-localisées.

Les différents types de douleurs et comment elles se mettent en place

Une douleur durable et sévère peut être générée par des mécanismes différents qu’il est intéressant de connaître pour chercher un traitement adapté. Bien sûr, plusieurs mécanismes peuvent être à l'œuvre en même temps.

Les douleurs par excès de stimulation nociceptive

Ce sont des douleurs continues ou intermittentes et qui peuvent varier en intensité. Le seul moyen de stopper ces douleurs est de diminuer ou d’arrêter la transmission des messages allant vers le cerveau. Elles sont de loin les douleurs les plus fréquentes. Elles traduisent une excitation anormale des nocicepteurs sans atteinte anatomique du nerf véhiculant la sensation douloureuse. Quelle que soit la cause initiale, cela se produit au niveau du tissu lésé. Il se produit une réaction locale se traduisant par une libération massive d’une substance algogène. Les antalgiques périphériques anti-inflammatoires sont efficaces dans ce type de douleur en bloquant la libération des prostaglandines.

Les douleurs neuropathiques/neurologique/neurogènes

Ces douleurs sont consécutives à des lésions du système nerveux. Elles sont permanentes, sous forme de brûlure avec des moments paroxystiques (apparaît par crises), elles sont souvent décrites comme des décharges électriques et peuvent être accompagnées par des troubles de la sensibilité tactile.

Point de vocabulaire autour des douleurs neurogènes :

• hypoesthésie : déficit de la sensibilité globale.
• anesthésie : absence de la sensibilité
• hyperesthésie : est une sensibilité cutanée exagérée.
• hyperalgésie : est une sensibilité douloureuse exagérée.
• allodynie : douleur produite par un stimulus non nociceptif.

Ajoutons ici la notion de paresthésie qui est une sensation anormale à type de fourmillement, d’engourdissement.

Quelques causes de douleur neurogène possibles :

• compression nerveuse (hernie discale, canal carpien, tumeur, fibrose post-chirurgie)
• trouble métabolique (diabète, alcool)
• cause infectieuse (zona)

Elles siègent en particulier, dans des territoires cutanés où la sensibilité est supprimée ou réduite. Ces douleurs ne sont pas calmées par les antalgiques habituels voire même par la morphine.

Les douleurs psychogènes que l’on appelle aussi douleur sine materia

Elles ne sont pas liées directement à une lésion physique. Cela rend difficile l’évaluation de ces douleurs. La majorité du temps les douleurs proviennent d’un retentissement psychologique (hypocondrie, la conversation peut être hystérique, la somatisation d’ordre émotionnel). La plupart du temps, elle est la somme d’une atteinte périphérique et de phénomènes psychologiques qui amplifient la douleur.

On les évoque notamment quand la douleur est :

• atypique, c’est-à-dire quand il n’y a aucun lien neurologique évident (Ex : « j’ai une douleur dans la poitrine qui me fait mal à l’oreille droite et au petit orteil. »)
• suite à un bilan psychopathologie significatif (avis d’un spécialiste)

Le traitement de la médecine traditionnelle n’a alors rien de spécifique, il repose sur la prescription d'antidépresseurs, d’anxiolytiques, et de techniques psychologiques. Si ces traitements peuvent avoir beaucoup d’effets secondaires, il peut être conseillé de se tourner vers les médecines alternatives.

La prise en charge de la douleur

La douleur bénéficie de plusieurs appuis légaux pour justifier et déterminer ces modes de prise en charge. Notons ici en particulier l’article du code de la santé publique L 1110-5 :

Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée.

L 1110-5, Code de la santé publique

La douleur n’a pas toujours été analysée et comprise de la même façon entre les époques et les différentes cultures. Notons la place importante des opiacés dans l’histoire des hommes. En effet, le pavot, en particulier sa graine, dont est extrait l’opium, a des effets antalgiques bien connus. Il s'ensuit un ensemble de dérivés que l’on appelle les opiacés bien utiles parfois pour soulager les douleurs.

Au-delà des antalgiques, ces médicaments pour diminuer la douleur, beaucoup de médecines dites “douces” participent efficacement à diminuer certaines douleurs. L’ostéopathie fait partie de ces médecines. En effet, en fonction des zones de tension du corps, l’organisme peut percevoir des douleurs qui peuvent être prises en charge par votre ostéopathe. Alors discutez-en avec lui !